- Главная
- О фонде
- Показатели деятельности ХКФОМС
- Круглые столы
Круглые столы
-
11 декабря 2014
Круглый стол по вопросам работы с обращениями застрахованных лиц, связанных с доступностью медицинской помощи
Протокол
круглого стола по вопросу работы с обращениями застрахованных лиц, связанных с доступностью медицинской помощи
11 декабря 2014г. г. Хабаровск
Участники круглого стола:
1.
Е.В. Пузакова
- директор Хабаровского краевого фонда ОМС;
2.
В.В. Зеленев
- первый заместитель министра здравоохранения Хабаровского края;
3.
Н.А. Пудовкина
- председатель постоянного комитета по бюджету, налогам и экономическому развитию Законодательной Думы Хабаровского края;
4.
И.П. Штепа
- председатель постоянного комитета по социальной защите населения и здравоохранению Законодательной Думы Хабаровского края;
5.
В.И. Спарышева
- заместитель директора ХКФОМС;
6.
Ю.В. Виговская
- заместитель директора ХКФОМС;
7.
С.В. Ларионов
- помощник директора ХКФОМС;
8.
О.А. Чумакова
- начальник отдела контроля качества медицинской помощи застрахованным ХКФОМС;
9.
И.М. Бондарь
- начальник отдела организации обязательного медицинского страхования ХКФОМС;
10.
Н.А. Лазерко
- директор по ОМС ООО «СК «ДАЛЬ-Росмед»;
11.
А.А. Абубекирова
- директор филиала «РГС-Медицина» «Росгосстрах-Хабаровск-Медицина»;
12.
И.П. Матвеева
- директор филиала «Хабаровск – РОСНО - МС»
ОАО «СК «РОСНО – МС»
13.
Ю.В. Шептур
- директор филиала «Хабаровский» ЗАО «Страховая группа «Спасские ворота-М»
Заседание круглого стола открыла Е.В. Пузакова, представила его участников. Во вступительном слове отметила, что вопросы, связанные с обращениями, касающимися доступности медицинской помощи для застрахованных лиц, проживающих в отдаленных северных районах Хабаровского края, неоднократно обсуждались с Н.А. Пудовкиной. Не смотря на работу, проводимую Хабаровским краевым фондом обязательного медицинского страхования (далее - ХКФОМС, Фонд) и страховыми медицинскими организациями (далее - СМО), по обращениям, которые поступают в адрес депутата, можно сделать вывод о недостаточном информировании страховыми компаниями застрахованных лиц о функциях (полномочиях, обязательствах) по защите их интересов. Для информации о работе с обращениями застрахованных лиц в соответствии с нормативными правовыми документами и на территории Хабаровского края передала слово В.И. Спарышевой.
В.И. Спарышева доложила присутствующим о следующем.
Согласно п. 62 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок организации и проведения контроля), утв. приказом ФФОМС № 230 от 01.12.2010, работа с обращениями граждан в ХКФОМС и СМО проводится в соответствии с Федеральным законом
от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.
В ХКФОМС действует Административный регламент «Организация обеспечения своевременного и полного рассмотрения устных и письменных обращений граждан с уведомлением заявителей о принятии по ним решений и направление ответов в установленный законодательством Российской Федерации срок». В СМО края также разработаны соответствующие документы.
Отделом контроля качества медицинской помощи застрахованным ХКФОМС организован мониторинг рассмотрения письменных жалоб и обращений, поступивших в Фонд и направленных в СМО согласно страховой принадлежности, в части своевременности, полноты и качества разбора случаев и подготовки ответов. До направления в СМО специалисты отдела внимательно изучают информацию, вопросы и просьбы заявителей, согласуют со СМО возможные подходы к рассмотрению обращений, в том числе проведение очных экспертиз, привлечение экспертов определенных специальностей, при необходимости, за пределами Хабаровского края. Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи представлен 114 экспертами по 30 специальностям, прошедшими обучение по вопросам экспертной деятельности в системе ОМС.
В период организации СМО экспертиз качества Фонд оказывает содействие в решении вопросов, связанных со своевременным предоставлением первичной медицинской документации, посредством взаимодействия с министерством здравоохранения края, медицинскими организациями.
О выявленных в ходе целевых экспертиз качества медицинской помощи дефектах Фонд и СМО информирует министерство здравоохранения края для принятия организационных и управленческих решений по устранению нарушений.
В силу п.п. 50, 51 Порядка организации и проведения контроля ХКФОМС проводит анализ обращений застрахованных лиц, их представителей и других субъектов ОМС по результатам контроля, проводимого СМО и осуществляет координацию взаимодействия субъектов контроля на территории субъекта Российской Федерации, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц.
Анализ обращений проводится ежеквартально при формировании отчета по форме ПГ.
Информация
о динамике количества и результатах рассмотрения обращений и жалоб граждан за период 2011 – 2013 гг. и 9 мес. 2014 года
1. Общее количество жалоб, ежегодно поступающих и рассматриваемых ХКФОМС и СМО, выраженное в абсолютных числах, имеет тенденцию к уменьшению (с 810 в 2011 году до 673 в 2013 году, за 9 мес. 2014 г. 486). Доля обоснованных жалоб в общем числе жалоб снижается с 72% в 2011 до 64% в 2013, за 9 мес. 2014 г. – 58%. В расчете на 100 тыс. населения показатель обоснованных жалоб демонстрирует устойчивое снижение.
По городу Хабаровску на протяжении трех последних лет и 9 месяцам текущего года, по нашим данным, этот показатель превышает среднекраевое значение (что связано с высокой плотностью населения и медицинских организаций в городе), но поступательно снижается с 64,8 в 2011 году до 40,4 в 2013 году и 24,5 за 9 мес. 2014 года.
Среди причин обоснованных жалоб преобладают недостатки организации медицинской помощи в медицинских учреждениях (30% в 2011, 35% в 2013 году, 33,6% в текущем периоде). С большей частотой такие жалобы поступают в отношении оказания медицинской помощи в г. Хабаровске, Амурском, Ванинском, Советско-Гаванском, Нанайском муниципальных районах края.
На втором месте в структуре причин обоснованных жалоб с тенденцией к ежегодному повышению - неудовлетворенность качеством оказания медицинской помощи, преимущественно в медицинских организациях Бикинского, Вяземского, Ванинского, Николаевского, имени П. Осипенко муниципальных районах.
В динамике с 2011 года по настоящее время доля жалоб по указанным причинам сохраняется стабильно высокой от 45% в 2011 году до 60% в 2013 году. За 9 мес. 2014 года показатель соответствует уровню 2013 года.
Удельный вес жалоб, от общего количества признанных обоснованными, на взимание денежных средств и отказы в оказании медицинской помощи за 9 мес. 2014 года составляют 12,8% и 13%, соответственно. Важно отметить, что их доля с каждым годом уменьшается. Наиболее часто такие жалобы поступают в отношении медицинских организаций г. Комсомольска-на-Амуре, Ванинского, Советско-Гаванского муниципальных районов.
С каждым годом СМО и Фонд регистрируют обоснованные жалобы на несоблюдение норм этики и деонтологии медицинским персоналом лечебных учреждений. Доля этой категории жалоб невелика, и тем не менее, с 2011 года она возросла более чем в 2 раза (с 2% в 2011 и 2013 годах до 4,6% за 9 мес. 2014 года)
Уменьшилось количество обоснованных жалоб по вопросам лекарственного обеспечения с 14% в 2011 году до 11,5% в 2013 году, за 9 мес. 2014 года - лишь 1,8%. Жалобы на проблемы, связанные с лекарственным обеспечением чаще фиксируются по Амурскому, Комсомольскому, Советско-Гаванскому муниципальным районам края.
Все обоснованные жалобы удовлетворены, из них с материальным возмещением в досудебном порядке:
в 2009 году в 90 случаях на общую сумму 583 792 рубля (ХКФОМС 5 случаев на сумму 48 676 руб., СМО 85 случаев на сумму 535 116 руб.);
в 2010 году в 43 случаях на общую сумму 118 055 рублей (ХКФОМС 8 случаев на сумму 24 349 руб., СМО 35 случаев на сумму 93 706 руб.);
в 2011 году 19 случаях на общую сумму 95 180 рублей (ХКФОМС 3 случая на сумму 26 189 руб., СМО 16 случая на сумму 68 991 руб.);
в 2012 году в 16 случаях на общую сумму 70 822 рублей (ХКФОМС 2 случая на сумму 5 480 руб., СМО 14 случаев на сумму 65 342 руб.);
в 2013 году в 7 случаях на общую сумму 53 196 рублей (ХКФОМС 3 случая на сумму 17 796 руб., СМО 4 случая на сумму 35 400 руб.);
за 9 мес. 2014 г. в 8 случаях на общую сумму 55 407 рублей (ХКФОМС - нет, СМО 8 случаев на сумму 44 407 руб.).
Фондом осуществляется контроль за деятельностью СМО по защите прав застрахованных лиц в части работы с жалобами, обращениями, заявлениями граждан силами отдела контроля качества медицинской помощи застрахованным, отдела организации ОМС и юридического отдела.
Контроль осуществляется по нескольким направлениям и в разных формах.
По данным формы ПГ анализируется структура и ситуационные категории обращений, определяются основные направления работы по защите прав застрахованных.
Часть обращений, поступающих в Фонд и подлежащих в соответствии с ч. 3 ст. 8 Федерального закона № 59-ФЗ перенаправлению по страховой принадлежности в СМО «ставится на контроль». Контроль над исполнением предполагает оценку результатов рассмотрения обращения с точки зрения полноты принятых мер и соблюдения сроков и порядка рассмотрения обращения.
Кроме того, юридическим отделом и отделом контроля качества медицинской помощи застрахованным ХКФОМС проводятся проверки соблюдения требований законодательства о рассмотрении обращений в СМО.
В 2013 году проведение проверок регламентировалось Порядком осуществления ХКФОМС контроля за деятельностью СМО по защите прав застрахованных, утв. приказом от 07.10.2013 № 323, в 2014 году приказом от 20.02.2014 № 26 утверждена новая редакция Порядка.
В соответствии с Порядком проверяются наличие нормативных документов, регулирующих деятельность по защите прав застрахованных, их соответствии федеральному законодательству; соблюдение порядка регистрации обращений, ведения делопроизводства по ним, соблюдение установленных сроков их рассмотрения; правильность квалификации поступающих обращений, правильность отнесения предложений, жалоб, заявлений к конкретной ситуационной категории; полнота и эффективность мер, принимаемых к надлежащему разрешению обращений (назначение экспертизы, привлечение специалистов, перенаправление материалов по компенсации); достоверность отражения сведений о рассмотрении обращений граждан и принятых мерах в отчетности формы ПГ, утвержденной приказом ФФОМС от 26.08.2011 года № 145 «Об утверждении формы и порядка ведения отчетности № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования».
Проверки проводятся, как правило ежеквартально, до формирования страховыми медицинскими организациями отчетности по форме ПГ.
Во втором полугодии 2013 года в ходе проверок СМО наиболее часто встречались следующие нарушения порядка организации деятельности по разрешению обращений:
- отнесение (учет) целевых ЭКМП по поручениям правоохранительных и контрольно-надзорных органов, когда ответ гражданину не дается, к разрешенным жалобам застрахованных (ООО «ДРМ», ОАО «РОСНО-МС»);
- отсутствие предусмотренных п. 2.1. Порядка ведения формы отчетности формы ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», утв. приказом ФФОМС № 145, сведений об удовлетворенности застрахованного принятым по его жалобе решением;
- необоснованное отнесение к удовлетворенным жалобам обращений, по которым СМО оказывалась консультативная помощь, давались разъяснения;
- несоблюдение установленных сроков рассмотрения обращений с задержкой дачи промежуточных либо окончательных ответов;
- в случае признания жалобы обоснованной не давались рекомендации по судебной защите прав застрахованного.
В ходе проверок каждый факт нарушения разбирался индивидуально, давались рекомендации по их устранению.
В результате контрольных мероприятий в 2014 году случаи учета целевых ЭКМП как жалоб, отсутствия сведений об удовлетворенности застрахованных результатами рассмотрения обращений прекратились. Т.е. в целом отмечается некоторое улучшение показателей работы СМО с обращениями застрахованных.
Отмечаются случаи несоблюдения сроков рассмотрения обращений, каждый из которых разбирался индивидуально, ряд других, однако они не носят системного характера как в предыдущие годы.
Одной из причин затягивания сроков рассмотрения жалоб следует отметить несвоевременное предоставление медицинской документации.
На рабочем совещании с представителями СМО принято решение, что о каждом случае затягивания медицинскими организациями г. Хабаровска сроков предоставления более чем на 5 рабочих дней и краевыми МО более чем на 10 рабочих дней, СМО должны принять меры к получению меддокументации и поставить в известность ХКФОМС для принятия мер к МО.
Кроме этого, вопрос своевременности представления медицинскими организациями медицинской документации и ответственности за непредставление обсуждался на селекторном совещании, проводимом министром здравоохранения края с МО края.
В время проверок Фондом давались рекомендации по организации СМО судебного обжалования. В результате во втором полугодии 2013 г., первом полугодии 2014 г. в каждом случае признания жалобы на качество медицинской помощи обоснованной при наличии судебной перспективы гражданину даются рекомендации по судебному обжалованию и предлагается помощь в подготовке документов для суда.
Как следствие во втором полугодии 2013 г. в суды подано 10 исков, в первом полугодии 2014 г. – 8 исков (в 1 п/г 2013г - 5, в 2012 г. - 1). Отмечается высокое качество подготовки исковых заявлений и иных процессуальных материалов специалистами ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД».
Результаты контроля и требования законодательства о рассмотрении обращений граждан обсуждаются на рабочих совещаниях со специалистами СМО.
В целях приема устных обращений граждан и застрахованных лиц в Фонде действуют телефоны «Горячей линии», по которым сотрудники отделов организации ОМС и контроля качества медицинской помощи проводят консультации, дают разъяснения, оказывают содействие в решении вопросов. При этом обеспечена аудиозапись телефонных разговоров, позволяющая, в том числе оценить качество, достоверность и объективность предоставляемой информации сотрудниками Фонда, оказывается консультативно-методическая помощь представительствам Фонда.
Принятые по телефонам «Горячей линии» обращения фиксируются в журнале учета устных обращений с указанием даты и вида обращения, данных о заявителе, краткого содержания и результатах рассмотрения.
Посетители официального сайта Фонда в сети «Интернет» имеют возможность задать вопрос или оставить обращение в соответствующем разделе сайта. Все обращения, поступившие на сайт Фонда, регистрируются в приемной, передаются в профильные отделы, где осуществляется рассмотрение, подготовка и направление ответов, а также организован учет таких обращений по соответствующим формам в журналах письменных обращений граждан.
На сайте открыт форум для обсуждения следующих тем: «О правах и обязанностях застрахованных лиц в сфере ОМС», «О диспансеризации и профилактических медицинских осмотрах».
Регулярно проводятся онлайн-конференции директора Фонда Е.В. Пузаковой на портале «АмурМедиа» с ответами на поступающие вопросы граждан.
Специалистами Фонда и представительств Фонда по графику осуществляется представительская работа по ОМС в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. При выездных проверках медицинских организаций, в том числе расположенных в отдаленных муниципальных районах края, кроме представительской работы по ОМС, проводятся встречи с застрахованными лицами и коллективами медицинских работников. Контролируется работа по данному направлению специалистов СМО.
Специалистами Фонда систематически осуществляется работа с застрахованными лицами в пунктах выдачи (замены) полисов ОМС, организованными страховыми медицинскими организациями.
Внедрятся современные технологии: записан аудио ролик с информацией о правах граждан, застрахованных в сфере обязательного медицинского страхования для вещания в радиосети, функционирующей в медицинских организациях края. В настоящее время аудио ролик доступен для прослушивания в КГБУЗ «Территориальный клинико-диагностический центр» в г. Комсомольск-на-Амуре, готовится для размещения в КГБУЗ «Клинический Центр восстановительной медицины и реабилитации». Пользуясь присутствием на круглом столе представителей министерства здравоохранения Хабаровского края, просим оказать помощь в продвижении данной формы информирования граждан при оказании им медицинской помощи.
Начальники и специалисты отделов проводят очные консультации с гражданами по личным обращениям, которые зачастую оперативно отрабатываются на месте и учитываются как устные либо, при необходимости проведения дополнительного разбора или участия страховой медицинской компании, заявителям направляются письменные ответы.
Министерством социальной защиты населения Хабаровского края и ХКФОМС заключено соглашение о взаимодействии, согласно которомуспециалисты Фонда и представительств участвуют в совместных мероприятиях по социальной поддержке населения Хабаровского края, в том числе в отдаленных муниципальных образованиях края. Осуществляется взаимодействие при рассмотрении заявлений граждан, обратившихся в министерство социальной защиты населения края, за оказанием материальной помощи в целях оплаты медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС.
Фонд активно сотрудничает с общественными организациями и принимает участие в проводимых мероприятиях: Хабаровским краевым советом ветеранов (пенсионеров) войны, труда, вооруженных сил и правоохранительных органов; районными советами ветеранов; Домами ветеранов и др.
Функционирует Координационный совет по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере ОМС на территории Хабаровского края, являющийся коллегиальным органом. В следующем году запланировано заседание Координационного совета с рассмотрением анализа поступивших обращений и состояния защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС. С 2015 года будет функционировать Координационный совет территориальных фондов ОМС субъектов РФ, входящих в ДФО.
По результатам обсуждения вопроса решили:
1. Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования и страховым медицинским организациям продолжить работу по рассмотрению обращений и жалоб застрахованных лиц.
2. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций обеспечить:
2.1. аудиозапись звонков по телефону «горячей» линии, их анализ и обучение специалистов;
2.2. активизировать информирование застрахованных лиц на территории Хабаровского края, особенно в отдаленных северных районах, с использованием:
- современных видов видеосвязи (скайп), социальных сетей для возможности устного обращения к специалистам по вопросам оказания медицинской помощи в рамках программы ОМС;
- СМИ - путем размещения информации «бегущей» строкой, радиообъявлений;
2.3. представление в ХКФОМС в срок до 22.12.2014 информации об ответственных сотрудниках СМО, работающих на круглосуточных телефонах «горячей линии» в предстоящие выходные и праздничные дни; в срок до 01 каждого месяца представлять в фонд и размещать на сайтах страховых компаний информацию о графике работы ответственных сотрудников на телефонах «горячей» линии;
2.4. размещение на сайтах аналитической информации о результатах рассмотрения обращений и жалоб, поступивших в СМО, с соблюдением требований законодательства по защите информации;
2.5. организовать взаимодействие:
- между СМО для возможности устных обращений застрахованных лиц, проживающих в отдаленных северных районах, в пункт выдачи полиса, действующий на данной территории, вне зависимости от СМО, в которой гражданин зарегистрирован в качестве застрахованного;
- страховых компаний с администрациями сельских поселений (н-р, совместный прием граждан и др.).
3. Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (ХКФОМС) обеспечить:
3.1. ежеквартальное размещение на официальном сайте ХКФОМС в сети «Интернет» информации для застрахованных лиц об обоснованных жалобах на работу страховых медицинских; аналитической информации о результатах рассмотрения обращений и жалоб застрахованных граждан в системе ОМС в разрезе муниципальных образований края;
3.2. ежеквартальное направление в министерство здравоохранения Хабаровского края аналитической информации о результатах рассмотрения обращений и жалоб застрахованных лиц в разрезе муниципальных образований края;
3.3. участие специалистов отдела контроля качества медицинской помощи застрахованным и отдела организации ОМС в приеме (встречах с населением) граждан, проводимых депутатами Законодательной Думы Хабаровского края.
4. Пригласить депутатов Законодательной Думы Хабаровского края И.П. Штепа и Н.А. Пудовкину к участию в заседаниях Координационного совета по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования на территории Хабаровского края, на которых будут рассматриваться отчет ХКФОМС о деятельности по защите прав застрахованных лиц и контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере ОМС за 2014 год и состояние защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС в Хабаровском крае в 2015 году.
5. Депутатам Законодательной Думы Хабаровского края И.П. Штепа и Н.А. Пудовкиной информировать ХКФОМС о графиках (датах) встреч депутатов с населением для участия специалистов ХКФОМС и его представительств, страховых медицинских организаций.
-
11 декабря 2014
Круглый стол по вопросам работы с обращениями застрахованных лиц, связанных с доступностью медицинской помощи
Протокол
круглого стола по вопросу работы с обращениями застрахованных лиц, связанных с доступностью медицинской помощи
11 декабря 2014г. г. Хабаровск
Участники круглого стола:
1.
Е.В. Пузакова
- директор Хабаровского краевого фонда ОМС;
2.
В.В. Зеленев
- первый заместитель министра здравоохранения Хабаровского края;
3.
Н.А. Пудовкина
- председатель постоянного комитета по бюджету, налогам и экономическому развитию Законодательной Думы Хабаровского края;
4.
И.П. Штепа
- председатель постоянного комитета по социальной защите населения и здравоохранению Законодательной Думы Хабаровского края;
5.
В.И. Спарышева
- заместитель директора ХКФОМС;
6.
Ю.В. Виговская
- заместитель директора ХКФОМС;
7.
С.В. Ларионов
- помощник директора ХКФОМС;
8.
О.А. Чумакова
- начальник отдела контроля качества медицинской помощи застрахованным ХКФОМС;
9.
И.М. Бондарь
- начальник отдела организации обязательного медицинского страхования ХКФОМС;
10.
Н.А. Лазерко
- директор по ОМС ООО «СК «ДАЛЬ-Росмед»;
11.
А.А. Абубекирова
- директор филиала «РГС-Медицина» «Росгосстрах-Хабаровск-Медицина»;
12.
И.П. Матвеева
- директор филиала «Хабаровск – РОСНО - МС»
ОАО «СК «РОСНО – МС»
13.
Ю.В. Шептур
- директор филиала «Хабаровский» ЗАО «Страховая группа «Спасские ворота-М»
Заседание круглого стола открыла Е.В. Пузакова, представила его участников. Во вступительном слове отметила, что вопросы, связанные с обращениями, касающимися доступности медицинской помощи для застрахованных лиц, проживающих в отдаленных северных районах Хабаровского края, неоднократно обсуждались с Н.А. Пудовкиной. Не смотря на работу, проводимую Хабаровским краевым фондом обязательного медицинского страхования (далее - ХКФОМС, Фонд) и страховыми медицинскими организациями (далее - СМО), по обращениям, которые поступают в адрес депутата, можно сделать вывод о недостаточном информировании страховыми компаниями застрахованных лиц о функциях (полномочиях, обязательствах) по защите их интересов. Для информации о работе с обращениями застрахованных лиц в соответствии с нормативными правовыми документами и на территории Хабаровского края передала слово В.И. Спарышевой.В.И. Спарышева доложила присутствующим о следующем.
Согласно п. 62 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок организации и проведения контроля), утв. приказом ФФОМС № 230 от 01.12.2010, работа с обращениями граждан в ХКФОМС и СМО проводится в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.
В ХКФОМС действует Административный регламент «Организация обеспечения своевременного и полного рассмотрения устных и письменных обращений граждан с уведомлением заявителей о принятии по ним решений и направление ответов в установленный законодательством Российской Федерации срок». В СМО края также разработаны соответствующие документы.
Отделом контроля качества медицинской помощи застрахованным ХКФОМС организован мониторинг рассмотрения письменных жалоб и обращений, поступивших в Фонд и направленных в СМО согласно страховой принадлежности, в части своевременности, полноты и качества разбора случаев и подготовки ответов. До направления в СМО специалисты отдела внимательно изучают информацию, вопросы и просьбы заявителей, согласуют со СМО возможные подходы к рассмотрению обращений, в том числе проведение очных экспертиз, привлечение экспертов определенных специальностей, при необходимости, за пределами Хабаровского края. Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи представлен 114 экспертами по 30 специальностям, прошедшими обучение по вопросам экспертной деятельности в системе ОМС.
В период организации СМО экспертиз качества Фонд оказывает содействие в решении вопросов, связанных со своевременным предоставлением первичной медицинской документации, посредством взаимодействия с министерством здравоохранения края, медицинскими организациями.
О выявленных в ходе целевых экспертиз качества медицинской помощи дефектах Фонд и СМО информирует министерство здравоохранения края для принятия организационных и управленческих решений по устранению нарушений.
В силу п.п. 50, 51 Порядка организации и проведения контроля ХКФОМС проводит анализ обращений застрахованных лиц, их представителей и других субъектов ОМС по результатам контроля, проводимого СМО и осуществляет координацию взаимодействия субъектов контроля на территории субъекта Российской Федерации, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц.
Анализ обращений проводится ежеквартально при формировании отчета по форме ПГ.
Информация
о динамике количества и результатах рассмотрения обращений и жалоб граждан за период 2011 – 2013 гг. и 9 мес. 2014 года1. Общее количество жалоб, ежегодно поступающих и рассматриваемых ХКФОМС и СМО, выраженное в абсолютных числах, имеет тенденцию к уменьшению (с 810 в 2011 году до 673 в 2013 году, за 9 мес. 2014 г. 486). Доля обоснованных жалоб в общем числе жалоб снижается с 72% в 2011 до 64% в 2013, за 9 мес. 2014 г. – 58%. В расчете на 100 тыс. населения показатель обоснованных жалоб демонстрирует устойчивое снижение.
По городу Хабаровску на протяжении трех последних лет и 9 месяцам текущего года, по нашим данным, этот показатель превышает среднекраевое значение (что связано с высокой плотностью населения и медицинских организаций в городе), но поступательно снижается с 64,8 в 2011 году до 40,4 в 2013 году и 24,5 за 9 мес. 2014 года.
Среди причин обоснованных жалоб преобладают недостатки организации медицинской помощи в медицинских учреждениях (30% в 2011, 35% в 2013 году, 33,6% в текущем периоде). С большей частотой такие жалобы поступают в отношении оказания медицинской помощи в г. Хабаровске, Амурском, Ванинском, Советско-Гаванском, Нанайском муниципальных районах края.
На втором месте в структуре причин обоснованных жалоб с тенденцией к ежегодному повышению - неудовлетворенность качеством оказания медицинской помощи, преимущественно в медицинских организациях Бикинского, Вяземского, Ванинского, Николаевского, имени П. Осипенко муниципальных районах.
В динамике с 2011 года по настоящее время доля жалоб по указанным причинам сохраняется стабильно высокой от 45% в 2011 году до 60% в 2013 году. За 9 мес. 2014 года показатель соответствует уровню 2013 года.
Удельный вес жалоб, от общего количества признанных обоснованными, на взимание денежных средств и отказы в оказании медицинской помощи за 9 мес. 2014 года составляют 12,8% и 13%, соответственно. Важно отметить, что их доля с каждым годом уменьшается. Наиболее часто такие жалобы поступают в отношении медицинских организаций г. Комсомольска-на-Амуре, Ванинского, Советско-Гаванского муниципальных районов.
С каждым годом СМО и Фонд регистрируют обоснованные жалобы на несоблюдение норм этики и деонтологии медицинским персоналом лечебных учреждений. Доля этой категории жалоб невелика, и тем не менее, с 2011 года она возросла более чем в 2 раза (с 2% в 2011 и 2013 годах до 4,6% за 9 мес. 2014 года)
Уменьшилось количество обоснованных жалоб по вопросам лекарственного обеспечения с 14% в 2011 году до 11,5% в 2013 году, за 9 мес. 2014 года - лишь 1,8%. Жалобы на проблемы, связанные с лекарственным обеспечением чаще фиксируются по Амурскому, Комсомольскому, Советско-Гаванскому муниципальным районам края.
Все обоснованные жалобы удовлетворены, из них с материальным возмещением в досудебном порядке:
в 2009 году в 90 случаях на общую сумму 583 792 рубля (ХКФОМС 5 случаев на сумму 48 676 руб., СМО 85 случаев на сумму 535 116 руб.);
в 2010 году в 43 случаях на общую сумму 118 055 рублей (ХКФОМС 8 случаев на сумму 24 349 руб., СМО 35 случаев на сумму 93 706 руб.);
в 2011 году 19 случаях на общую сумму 95 180 рублей (ХКФОМС 3 случая на сумму 26 189 руб., СМО 16 случая на сумму 68 991 руб.);
в 2012 году в 16 случаях на общую сумму 70 822 рублей (ХКФОМС 2 случая на сумму 5 480 руб., СМО 14 случаев на сумму 65 342 руб.);
в 2013 году в 7 случаях на общую сумму 53 196 рублей (ХКФОМС 3 случая на сумму 17 796 руб., СМО 4 случая на сумму 35 400 руб.);
за 9 мес. 2014 г. в 8 случаях на общую сумму 55 407 рублей (ХКФОМС - нет, СМО 8 случаев на сумму 44 407 руб.).
Фондом осуществляется контроль за деятельностью СМО по защите прав застрахованных лиц в части работы с жалобами, обращениями, заявлениями граждан силами отдела контроля качества медицинской помощи застрахованным, отдела организации ОМС и юридического отдела.
Контроль осуществляется по нескольким направлениям и в разных формах.
По данным формы ПГ анализируется структура и ситуационные категории обращений, определяются основные направления работы по защите прав застрахованных.
Часть обращений, поступающих в Фонд и подлежащих в соответствии с ч. 3 ст. 8 Федерального закона № 59-ФЗ перенаправлению по страховой принадлежности в СМО «ставится на контроль». Контроль над исполнением предполагает оценку результатов рассмотрения обращения с точки зрения полноты принятых мер и соблюдения сроков и порядка рассмотрения обращения.
Кроме того, юридическим отделом и отделом контроля качества медицинской помощи застрахованным ХКФОМС проводятся проверки соблюдения требований законодательства о рассмотрении обращений в СМО.
В 2013 году проведение проверок регламентировалось Порядком осуществления ХКФОМС контроля за деятельностью СМО по защите прав застрахованных, утв. приказом от 07.10.2013 № 323, в 2014 году приказом от 20.02.2014 № 26 утверждена новая редакция Порядка.
В соответствии с Порядком проверяются наличие нормативных документов, регулирующих деятельность по защите прав застрахованных, их соответствии федеральному законодательству; соблюдение порядка регистрации обращений, ведения делопроизводства по ним, соблюдение установленных сроков их рассмотрения; правильность квалификации поступающих обращений, правильность отнесения предложений, жалоб, заявлений к конкретной ситуационной категории; полнота и эффективность мер, принимаемых к надлежащему разрешению обращений (назначение экспертизы, привлечение специалистов, перенаправление материалов по компенсации); достоверность отражения сведений о рассмотрении обращений граждан и принятых мерах в отчетности формы ПГ, утвержденной приказом ФФОМС от 26.08.2011 года № 145 «Об утверждении формы и порядка ведения отчетности № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования».
Проверки проводятся, как правило ежеквартально, до формирования страховыми медицинскими организациями отчетности по форме ПГ.
Во втором полугодии 2013 года в ходе проверок СМО наиболее часто встречались следующие нарушения порядка организации деятельности по разрешению обращений:
- отнесение (учет) целевых ЭКМП по поручениям правоохранительных и контрольно-надзорных органов, когда ответ гражданину не дается, к разрешенным жалобам застрахованных (ООО «ДРМ», ОАО «РОСНО-МС»);
- отсутствие предусмотренных п. 2.1. Порядка ведения формы отчетности формы ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», утв. приказом ФФОМС № 145, сведений об удовлетворенности застрахованного принятым по его жалобе решением;
- необоснованное отнесение к удовлетворенным жалобам обращений, по которым СМО оказывалась консультативная помощь, давались разъяснения;
- несоблюдение установленных сроков рассмотрения обращений с задержкой дачи промежуточных либо окончательных ответов;
- в случае признания жалобы обоснованной не давались рекомендации по судебной защите прав застрахованного.
В ходе проверок каждый факт нарушения разбирался индивидуально, давались рекомендации по их устранению.
В результате контрольных мероприятий в 2014 году случаи учета целевых ЭКМП как жалоб, отсутствия сведений об удовлетворенности застрахованных результатами рассмотрения обращений прекратились. Т.е. в целом отмечается некоторое улучшение показателей работы СМО с обращениями застрахованных.
Отмечаются случаи несоблюдения сроков рассмотрения обращений, каждый из которых разбирался индивидуально, ряд других, однако они не носят системного характера как в предыдущие годы.
Одной из причин затягивания сроков рассмотрения жалоб следует отметить несвоевременное предоставление медицинской документации.
На рабочем совещании с представителями СМО принято решение, что о каждом случае затягивания медицинскими организациями г. Хабаровска сроков предоставления более чем на 5 рабочих дней и краевыми МО более чем на 10 рабочих дней, СМО должны принять меры к получению меддокументации и поставить в известность ХКФОМС для принятия мер к МО.
Кроме этого, вопрос своевременности представления медицинскими организациями медицинской документации и ответственности за непредставление обсуждался на селекторном совещании, проводимом министром здравоохранения края с МО края.
В время проверок Фондом давались рекомендации по организации СМО судебного обжалования. В результате во втором полугодии 2013 г., первом полугодии 2014 г. в каждом случае признания жалобы на качество медицинской помощи обоснованной при наличии судебной перспективы гражданину даются рекомендации по судебному обжалованию и предлагается помощь в подготовке документов для суда.
Как следствие во втором полугодии 2013 г. в суды подано 10 исков, в первом полугодии 2014 г. – 8 исков (в 1 п/г 2013г - 5, в 2012 г. - 1). Отмечается высокое качество подготовки исковых заявлений и иных процессуальных материалов специалистами ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД».
Результаты контроля и требования законодательства о рассмотрении обращений граждан обсуждаются на рабочих совещаниях со специалистами СМО.
В целях приема устных обращений граждан и застрахованных лиц в Фонде действуют телефоны «Горячей линии», по которым сотрудники отделов организации ОМС и контроля качества медицинской помощи проводят консультации, дают разъяснения, оказывают содействие в решении вопросов. При этом обеспечена аудиозапись телефонных разговоров, позволяющая, в том числе оценить качество, достоверность и объективность предоставляемой информации сотрудниками Фонда, оказывается консультативно-методическая помощь представительствам Фонда.
Принятые по телефонам «Горячей линии» обращения фиксируются в журнале учета устных обращений с указанием даты и вида обращения, данных о заявителе, краткого содержания и результатах рассмотрения.
Посетители официального сайта Фонда в сети «Интернет» имеют возможность задать вопрос или оставить обращение в соответствующем разделе сайта. Все обращения, поступившие на сайт Фонда, регистрируются в приемной, передаются в профильные отделы, где осуществляется рассмотрение, подготовка и направление ответов, а также организован учет таких обращений по соответствующим формам в журналах письменных обращений граждан.
На сайте открыт форум для обсуждения следующих тем: «О правах и обязанностях застрахованных лиц в сфере ОМС», «О диспансеризации и профилактических медицинских осмотрах».
Регулярно проводятся онлайн-конференции директора Фонда Е.В. Пузаковой на портале «АмурМедиа» с ответами на поступающие вопросы граждан.
Специалистами Фонда и представительств Фонда по графику осуществляется представительская работа по ОМС в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. При выездных проверках медицинских организаций, в том числе расположенных в отдаленных муниципальных районах края, кроме представительской работы по ОМС, проводятся встречи с застрахованными лицами и коллективами медицинских работников. Контролируется работа по данному направлению специалистов СМО.
Специалистами Фонда систематически осуществляется работа с застрахованными лицами в пунктах выдачи (замены) полисов ОМС, организованными страховыми медицинскими организациями.
Внедрятся современные технологии: записан аудио ролик с информацией о правах граждан, застрахованных в сфере обязательного медицинского страхования для вещания в радиосети, функционирующей в медицинских организациях края. В настоящее время аудио ролик доступен для прослушивания в КГБУЗ «Территориальный клинико-диагностический центр» в г. Комсомольск-на-Амуре, готовится для размещения в КГБУЗ «Клинический Центр восстановительной медицины и реабилитации». Пользуясь присутствием на круглом столе представителей министерства здравоохранения Хабаровского края, просим оказать помощь в продвижении данной формы информирования граждан при оказании им медицинской помощи.
Начальники и специалисты отделов проводят очные консультации с гражданами по личным обращениям, которые зачастую оперативно отрабатываются на месте и учитываются как устные либо, при необходимости проведения дополнительного разбора или участия страховой медицинской компании, заявителям направляются письменные ответы.
Министерством социальной защиты населения Хабаровского края и ХКФОМС заключено соглашение о взаимодействии, согласно которомуспециалисты Фонда и представительств участвуют в совместных мероприятиях по социальной поддержке населения Хабаровского края, в том числе в отдаленных муниципальных образованиях края. Осуществляется взаимодействие при рассмотрении заявлений граждан, обратившихся в министерство социальной защиты населения края, за оказанием материальной помощи в целях оплаты медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС.
Фонд активно сотрудничает с общественными организациями и принимает участие в проводимых мероприятиях: Хабаровским краевым советом ветеранов (пенсионеров) войны, труда, вооруженных сил и правоохранительных органов; районными советами ветеранов; Домами ветеранов и др.
Функционирует Координационный совет по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере ОМС на территории Хабаровского края, являющийся коллегиальным органом. В следующем году запланировано заседание Координационного совета с рассмотрением анализа поступивших обращений и состояния защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС. С 2015 года будет функционировать Координационный совет территориальных фондов ОМС субъектов РФ, входящих в ДФО.
По результатам обсуждения вопроса решили:
1. Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования и страховым медицинским организациям продолжить работу по рассмотрению обращений и жалоб застрахованных лиц.
2. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций обеспечить:
2.1. аудиозапись звонков по телефону «горячей» линии, их анализ и обучение специалистов;
2.2. активизировать информирование застрахованных лиц на территории Хабаровского края, особенно в отдаленных северных районах, с использованием:
- современных видов видеосвязи (скайп), социальных сетей для возможности устного обращения к специалистам по вопросам оказания медицинской помощи в рамках программы ОМС;
- СМИ - путем размещения информации «бегущей» строкой, радиообъявлений;
2.3. представление в ХКФОМС в срок до 22.12.2014 информации об ответственных сотрудниках СМО, работающих на круглосуточных телефонах «горячей линии» в предстоящие выходные и праздничные дни; в срок до 01 каждого месяца представлять в фонд и размещать на сайтах страховых компаний информацию о графике работы ответственных сотрудников на телефонах «горячей» линии;
2.4. размещение на сайтах аналитической информации о результатах рассмотрения обращений и жалоб, поступивших в СМО, с соблюдением требований законодательства по защите информации;
2.5. организовать взаимодействие:
- между СМО для возможности устных обращений застрахованных лиц, проживающих в отдаленных северных районах, в пункт выдачи полиса, действующий на данной территории, вне зависимости от СМО, в которой гражданин зарегистрирован в качестве застрахованного;
- страховых компаний с администрациями сельских поселений (н-р, совместный прием граждан и др.).
3. Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (ХКФОМС) обеспечить:
3.1. ежеквартальное размещение на официальном сайте ХКФОМС в сети «Интернет» информации для застрахованных лиц об обоснованных жалобах на работу страховых медицинских; аналитической информации о результатах рассмотрения обращений и жалоб застрахованных граждан в системе ОМС в разрезе муниципальных образований края;
3.2. ежеквартальное направление в министерство здравоохранения Хабаровского края аналитической информации о результатах рассмотрения обращений и жалоб застрахованных лиц в разрезе муниципальных образований края;
3.3. участие специалистов отдела контроля качества медицинской помощи застрахованным и отдела организации ОМС в приеме (встречах с населением) граждан, проводимых депутатами Законодательной Думы Хабаровского края.
4. Пригласить депутатов Законодательной Думы Хабаровского края И.П. Штепа и Н.А. Пудовкину к участию в заседаниях Координационного совета по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования на территории Хабаровского края, на которых будут рассматриваться отчет ХКФОМС о деятельности по защите прав застрахованных лиц и контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере ОМС за 2014 год и состояние защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС в Хабаровском крае в 2015 году.
5. Депутатам Законодательной Думы Хабаровского края И.П. Штепа и Н.А. Пудовкиной информировать ХКФОМС о графиках (датах) встреч депутатов с населением для участия специалистов ХКФОМС и его представительств, страховых медицинских организаций.
