Отчеты

7 июня 2016

Решение по итогам конференции "Обязательное медицинское страхование в Хабаровском крае в 2014 году" от 05 марта 2014 г.

Бюджет Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (далее – ХКФОМС) на 2014 год и на плановый период 2015-2016 годов утвержден Законом Хабаровского края от 11.12.2013 № 331.

Доходная часть бюджета ХКФОМС утверждена в сумме 16 779,1 млн. руб.

В бюджет ХКФОМС в 2014 году из всех источников поступило 16 815,0 млн. руб. или 100,2% к утвержденным бюджетным назначениям, с ростом к уровню 2013 года на 7,5%.

Основным видом дохода бюджета ХКФОМС являются субвенции Федерального фонда ОМС на финансовое обеспечение организации обязательного медицинского страхования – 93,5%. В 2014 году субвенции перечислены Федеральным фондом ОМС в бюджет ХКФОМС в полном объеме и составили 15 719,8 млн. рублей.

За последние годы объемы финансовых средств, поступающих из бюджета Федерального фонда ОМС в бюджет ХКФОМС, существенно возросли.

На 2015 год утвержден размер субвенций с ростом к 2014 году на 16,9%,

Расходная часть бюджета ХКФОМС утверждена в сумме 17 464,1 млн. руб.

При плане финансирования на 2014 год в размере 16 905,0 млн. рублей принято к оплате счетов от медицинских организаций на сумму 16 937,6 млн. рублей.

Фактическое финансирование по счетам за январь – декабрь 2014 года составило 16 937,0 млн. руб. или 100,0% от принятых счетов.

Стоимость территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2014 год (далее–ТПГГ) утверждена постановлением Правительства Хабаровского края от 24.12.2013 № 452-пр в размере 23,1 млрд. рублей, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ТП ОМС) – 17,4 млрд. рублей, что составляет к уровню 2013 года 108% и 109% соответственно.

Подушевой норматив финансового обеспечения ТП ОМС составил 12 801,0 рубля или 109,5% к показателю прошлого года (11 690,5 рубля).

За период 2013-2015 гг. отмечается тенденция увеличения доли средств ОМС в финансовом обеспечении ТПГГ, которая увеличилась с 74,6 % в 2013 году до 75,5 % в 2015 году.

В 2014 году медицинскую помощь по ТП ОМС в Хабаровском крае оказывали 102  самостоятельных учреждений здравоохранения - юридических лиц, в том числе: амбулаторно-поликлинических учреждений - 24, больничных учреждений, клиник и диспансеров - 41, центров организации специализированных видов медицинской помощи – 16, родильных домов – 4, стоматологических поликлиник- 14, станций скорой медицинской помощи- 3.

Тарифы на медицинские услуги за счет средств ОМС в 2014 году были установлены исходя из федеральных нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи  с учетом:

-коэффициентов дифференциации по четырем районным группам;

-коэффициентов относительной затратоемкости по клинико-статистическим группам заболеваний (далее – КСГ), установленным Методическими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС (при оплате медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневных стационаров).

Финансовое обеспечения амбулаторной и скорой медицинской помощи по подушевому нормативу осуществлялось с учетом ежемесячного мониторинга Комиссией выполнения медицинскими организациями утвержденных качественных критериев оценки эффективности деятельности, по результатам которого определялся размер стимулирующей части оплаты в разрезе показателей оценки.

Мониторинг выполнения установленных объемов медицинской помощи на 2014 год свидетельствует о положительной динамике снижения по сравнению с уровнем 2013 года фактических объемов стационарной помощи, которое составило в абсолютных показателях - 4,4% (с 265,5 тыс. законченных случаев до 253,8 тыс. случаев), в относительных показателях - 2,5% (со 108% до 105,5 %).

          Финансовые показатели стационарной медицинской помощи с учетом установленных решением Комиссии корректирующих коэффициентов к тарифам на медицинские услуги, превышающие установленные объемы, составили 101% к плану.

Объемы высокотехнологичной медицинской помощи, финансирование которой осуществляется за счет средств ОМС, медицинскими организациями Хабаровского края за 2014 год выполнены в количестве 4 429 законченных случая на сумму 367,85 млн. рублей, что составляет 78,2% к установленному заданию (469, 8 млн. рублей).

Показатели выполнения объемов медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров (законченные случаи лечения) и скорой медицинской помощи, практически соответствует плану и составляют 101% и 99,9%.

Потребление объемов амбулаторной помощи в отчетном году составило 103,6 % к плану.

В 2014 году Хабаровский край вошел в состав 8 субъектов Российской Федерации, на территории которых была начата реализация пилотного проекта по внедрению способа оплаты медицинской помощи, оказанной в круглосуточном стационаре, стационарах дневного пребывания и центрах амбулаторной хирургии на основе КСГ.

В соответствии с методическими рекомендациями Минздрава России Федеральным фондом ОМС была определена 201 КСГ. Кроме того по результатам совместной работы ХКФОМС и министерства здравоохранения Хабаровского края по профилю «Акушерство и гинекология» было дополнительно выделено ещё 9 КСГ. Таким образом, в 2014 году для оплаты применялось 210 КСГ, в том числе: терапевтических 112, хирургических 77 и  комбинированных 21.

Оплата случаев заболеваний на основе КСГ внедрена во всех медицинских организациях, работающих в ОМС.

В целях определения результативности внедрения модели финансового обеспечения медицинской помощи на основе КСГ, ХКФОМС ежемесячно анализировались результаты работы по внедрению способа оплаты на основе КСГ. По результатам мониторинга можно сделать вывод, что, несмотря на развитие рисков при переходе на оплату медицинской помощи с использованием КСГ, модель можно характеризовать как рычаг управления процессом внедрения новых технологий диагностики и лечения, управления необоснованной госпитализацией и повышения доступности медицинской помощи.

На конец 2014 года в Хабаровском крае численность застрахованных по ОМС составила 1 355 924 человек.

В целях соблюдения государственных гарантий на бесплатное оказание медицинской помощи в объеме и на условиях программ ОМС ХКФОМС ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах.

В 2014 году право выбора (замены) страховой медицинской организации (далее – СМО) реализовали 235 907 застрахованных лиц, что ниже показателя 2013 года на 47,7% (в 2013 году – 451566 чел.), что объясняется тем, что основное количество застрахованных уже имеют полис единого образца. Из них воспользовались правом замены СМО 53 318 человек.

Количество обращений, поступивших в ХКФОМС и СМО в 2014 году, уменьшилось на 45% к уровню прошлого года. В структуре обращений преобладают письменные 82,3% и это преимущественно заявления граждан. Наибольший интерес застрахованных при обращениях за консультацией и с заявлениями вызывают вопросы выбора и замены СМО, обеспечения полисами ОМС. Значительно реже, суммарно 2%, обращения за консультацией касались вопросов организации работы медицинских учреждений, отказов в оказании медицинской помощи, взимания денежных средств медицинскими работниками и организациями.

Доля жалоб в общем объеме поступивших и рассмотренных обращений составила 0,2%.

Анализ результатов рассмотрения обращений и жалоб граждан, поступивших в ХКФОМС и СМО, выявил следующие тенденции.

Первое, устойчивое снижение частоты жалоб, признанных обоснованными, с 72 % в 2011 году до 59,7% в 2014 году.

Второе, негативная динамика роста числа обоснованных жалоб застрахованных на качество оказания медицинской помощи и недостатки организации медицинской помощи суммарно с 46% в 2011 году до 64,4% в 2014 году.

Каждая третья обоснованная жалоба этой категории была связана с несвоевременным, недостаточным выполнением диагностических и лечебных мероприятий, приведшим к ухудшению состояния здоровья больного, либо создавшим риск возникновения нового заболевания.

Четверть обоснованных жалоб на качество медицинской помощи обусловлены нарушением в организации лечебно-диагностического процесса, преемственности между этапами оказания медицинской помощи. Общая сумма финансовых санкций, примененных СМО и ХКФОМС к медицинским организациям по результатам рассмотрения жалоб, составила порядка 900 тыс. рублей. 

Планирование и организация экспертной деятельности СМО осуществлялась в соответствии с требованиями Федерального фонда ОМС с ежемесячной кратностью проведения медико-экономических экспертиз. Со второго полугодия 2014 года СМО существенно увеличено количество целевых экспертиз. Это повлияло на итоговые показатели экспертной работы СМО. Нормативы объемов экспертиз выполнены по всем видам медицинской помощи.

Частота выявления дефектов на этапе экспертизы качества медицинской помощи по предварительным данным составила порядка 22%, то есть каждый пятый экспертный случай с нарушениями.

По итогам конференции решили:

1. Признать работу ХКФОМС в 2014 году удовлетворительной.

2. Считать в 2015 году приоритетными в деятельности ХКФОМС следующие направления:

2.1. В части финансового обеспечения медицинских организаций и контроля над расходованием средств ОМС:

2.1.1. Обеспечение своевременного поступления субвенций Федерального фонда ОМС.

2.1.2. Усиление контроля над расходованием средств ОМС:

- в части приобретения медицинскими организациями лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения;

- недопущение замещения средствами ОМС расходов, подлежащих финансированию из иных источников.

2.2. В части организации обязательного медицинского страхования, контроля качества и условий предоставления медицинской помощи:

2.2.1. Совершенствование системы защиты прав застрахованных лиц на получение бесплатной, доступной и качественной медицинской помощи.

2.2.2. Выполнение специалистами ХКФОМС и СМО нормативных показателей объемов экспертиз оказанной медицинской помощи.

2.2.3. Совершенствование информирования населения о государственной политике в сфере ОМС с использованием различных форм и методов.

2.3. В части информатизации системы ОМС и обеспечения информационной безопасности:

2.3.1. Повышение эффективности использования современных информационных технологий, развитие региональной информационной системы обязательного медицинского страхования, внедрение единого информационного ресурса;

2.3.2. Защита интересов ХКФОМС путем предотвращения нанесения материального ущерба, создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на защиту своих персональных данных.

3. Продолжить работу структурных подразделений ХКФОМС на уровне, позволяющем в условиях сложной экономической ситуации сохранить стабильность системы ОМС в крае.