Доклады

27 марта 2012

Доклад заместителя директора ХКФОМС С.В. Маслова на Круглом столе при Правительстве Хабаровского края «О результатах экспертной деятельности Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования в 2011 году»

Новый подход к контролю качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования определён Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в виде Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утвержден приказом ФФОМС от 01 декабря 2010 г. № 230).


Законодательные акты


- Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

- Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»;

- Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Обязанности Территориального фонда обязательного медицинского страхования


Указанные нормативные документы определяют также задачи фонда:

- координацию взаимодействия субъектов контроля на территории субъекта Российской Федерации;

- организационно-методическую работу;

- согласование планов проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- контроль деятельности страховых медицинских организаций путем проведения реэкспертиз;

- решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией.

В системе обязательного медицинского страхования контроль качества медицинской помощи реализуется через экспертизу. Экспертиза ориентирована, в первую очередь, на выявление нарушений уже оказанной медицинской помощи и может рассматриваться как важнейшая часть заключительного контроля.


Экспертный контроль медицинской помощи, оказанной по обязательному медицинскому страхованию

К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализованные посредством трёхуровневой системы контроля:

- медико-экономический контроль, который осуществляется во всех случаях оказания медицинской помощи застрахованным гражданам по обязательному медицинскому страхованию на основании предоставленных оплате медицинской организацией реестров счетов;

- медико-экономическая экспертиза, которая устанавливает соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации;

- экспертиза качества медицинской помощи направлена на выявление нарушений в оказании медицинской помощи.

Необходимо отметить, что МЭК проводится в 100 % случаев, объемы проведения МЭЭ и ЭКМП определены приказом ФФОМС № 230 для каждого вида медицинской помощи.

Экспертный контроль медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам по обязательному медицинскому страхованию, с 2011 года выполняется только страховыми медицинскими организациями.

Хабаровский краевой фонд, в свою очередь реализует контроль по межтерриториальным расчетам и целевым направлениям (приоритетный национальный проект, модернизация здравоохранения), проводит реэкспертизу в порядке контроля за деятельностью страховых медицинских организаций по всем трём уровням контроля.


Документы, регламентирующие деятельность по экспертизе


Общей целью предупреждения нарушений в части организации и оказания медицинской помощи служит Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), который составляет неотъемлемую часть договора об оплате и оказании медицинской помощи между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Анализ финансовых санкций для медицинских организаций по результатам контроля показал, что их размер с учётом действия Перечня не увеличился, а в некоторых случаях стал значительно меньше.


Порядок оформления претензии МО в ТФОМС

Вместе с тем, при несогласии медицинской организации с результатами проведенной экспертизы по заключению страховой компании, она может обратиться в территориальный фонд ОМС для обжалования данных результатов. Для этого ст. 73 приказа 230 определен Порядок оформления и предоставления претензии медицинской организацией в территориальный фонд ОМС.

В соответствии со статьей 42 Федерального закона медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к приказу ФФОМС).

Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования:

а) обоснование претензии;

б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

Решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

В 2011 году Хабаровским краевым фондом ОМС на основании части 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» осуществлялся контроль деятельности страховых медицинских организаций путем проведения повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертиз качества медицинской помощи (реэкспертиз).

Повторный медико-экономический контроль:

Хабаровским краевым фондом обязательного медицинского страхования проведен повторный медико-экономический контроль реестров счетов, представляемых медицинскими организациями края за период с января по декабрь 2011 года. По результатам анализа выявлены случаи дублирования представления на оплату в страховые медицинские организации медицинских услуг пациентов, пролечившихся в круглосуточных стационарах. Критерием отбора являются совпадение фамилии, имени, отчества и даты оказания медицинских услуг.


Дублирование реестров счетов в страховых компаниях

За 2011 год страховыми медицинскими организациями оплачено 293 случая на сумму 5,3 млн. руб. Медицинские организации допустившие дублирование представления реестров счетов представлены на слайде.


Медицинские организации, допустившие дублирование реестров счетов в разные страховые компании

Кроме этого, выявлено 30 случаев на сумму 533,5 тыс.руб. дублирования рядом МО реестров счетов в разные страховые медицинские организации. Информация на слайде.

Также выявлены случаи нарушения медицинскими организациями, в которых организованны Центры здоровья, приказа Минздравсоцразвития РФ от 19.08.2009 N 597н «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака».


Медицинские организации, допустившие нарушения кратности посещения Центра здоровья

Согласно приказу число посещений Центра здоровья с целью проведения комплексного обследования определяется 1 раз в отчетном году. Однако за период с января по декабрь 2011 года выявлено 2 143 случая на сумму 749,6 тыс. руб. когда один и тот же гражданин проходил обследование в Центре здоровья дважды и более раз.

Вся вышеуказанная информация направлена в адрес страховых медицинских организаций для принятия ими мер по неукоснительному исполнению медицинскими организациями края нормативных правовых документов, регламентирующих персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

За 2011 год специалистами фонда проведены повторные плановые медико-экономические экспертизы (реэкспертизы) в 33 медицинских организациях края по 1 918 экспертным случаям (стационарная медицинская помощь – 436 случев, амбулаторно-поликлиническая помощь - 1 284 случая, дневные стационары всех типов – 170 случев).

В 127 случаях (6,6%) выявлены нарушения, допущенные СМО при проведении МЭЭ:

- в 123 случаях СМО неверно были применены финансовые санкции по выявленным нарушениям, в связи с чем с медицинских организаций по результатам МЭЭ и ЭКМП были необоснованно удержаны средства на сумму 150 859,23 руб. Необоснованно удержанные средства были восстановлены медицинским организациям страховыми компаниями по предписанию ХКФОМС.

- в 5 случаях СМО не были выявлены нарушения, допущенные медицинскими организациями при оказании медицинской помощи застрахованным. По данным нарушениям к медицинским организациям не были применены финансовые санкции в сумме 18 010,93 руб.

За выявленные нарушения при проведении плановых МЭЭ ХКФОМС к СМО предъявлены штрафные санкции в сумме 19 804,84 руб.

Кроме того, было проведено 11 реэкспертиз (по результатам МЭЭ) по претензиям медицинских организаций. Во всех случаях нарушений, со стороны страховых медицинских организаций, не выявлено. Все претензии, выставленные медицинскими организациями, признаны необоснованными.


Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи

В 2011 году в крае фондом и страховыми медицинскими организациями проведено 41 641 медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи по 134 894 экспертным случаям, в том числе экспертами качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования проведено 8 953 экспертизы по 34 883 экспертным случаям (в 2010 году - 2 072 экспертиз по 19 226 экспертным случаям).

Выявлено 13 813 случаев (или 9,8 %) нарушения условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Необходимо отметить, что при увеличении общего количества экспертиз в 1,25 раза, общее количество экспертных случаев уменьшилось в 2,2 раза, количество выявленных нарушений, соответственно, в 1,5 раза.

Динамика проведенных экспертиз и выявленных нарушений за период 2009-2011 г.



Результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в 2009-2011 г.