Доклады

3 апреля 2013

Доклад директора ХКФОМС Е.В. Пузаковой на заседании коллегии Министерства здравоохранения Хабаровского края «О результатах экспертной деятельности и доступности медицинской помощи населению Хабаровского края в 2012 году»

Целью деятельности системы ОМС является реализация государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования в части обеспечения защиты прав застрахованных на получение доступной качественной бесплатной медицинской помощи. Контроль объемов, сроков и качества в системе обязательного медицинского страхования осуществляется территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями, работающими по программе ОМС.

Основными нормативными документами, регламентирующими проведение контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи на территории Хабаровского края в 2012 году являлись:

- Федеральный закон от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»;

- Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

- Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 №144) «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»;

- Положение о Хабаровском краевом фонде обязательного медицинского страхования (далее – ХКФОМС);

- Нормативные документы Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федерального фонда ОМС, министерства здравоохранения Хабаровского края;

- Локальные нормативные акты ХКФОМС.

На территории Хабаровского края контроль объемов, качества медицинской помощи и защита прав застрахованных в 2012 году осуществлялась краевым фондом и четырьмя страховыми медицинскими организациями.

Набольшее число специалистов-экспертов участвовало при проведении экспертизы качества медицинской помощи – 182 человека.


Контроль выполнения медицинскими организациями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС


Контроль за деятельностью медицинских организаций в части организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в рамках территориальной программы ОМС осуществлялся путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы страховых случаев, экспертизы качества медицинской помощи, в ходе плановых проверок специалистами-экспертами фонда и СМО и экспертами КМП, входящими в территориальный реестр, а также по жалобам застрахованных граждан, запросам органов прокуратуры, министерства здравоохранения Хабаровского края, других организаций. Экспертиза является обязательным условием и основным механизмом обеспечения и контроля качества МП.


Медико-экономический контроль


Медико-экономический контроль- это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи осуществляется в рамках медико-экономического контроля.

За 2012 год СМО и фондом проведен медико-экономический контроль 14 млн. реестров счетов медицинских организаций на сумму более 8,8 млрд. руб. Отклонено от оплаты по итогам года 267 тыс. счетов, что составляет 1,85%.

Ежемесячно СМО и фондом отклоняется от оплаты и возвращается в медицинские организации Хабаровского края для исправления и повторного представления на оплату до 3,5 % от общего количества представленных реестров счетов.

Размер удержаний в в денежном выражении УЗ может рассчитать самостоятельно.

- В структуре нарушений, допускаемых медицинскими организациями 62% приходится на нарушения, связанные с некоректным оформлением реестров счетов;

- 13% - дефекты при определении принадлежности к страховой медицинской организации;

- 5,9% реестров счетов содержат тариф не соответсвующий соглашению о тарифах;

Оборащаем внимание, что большинство дефектных счетов могли быть исправлены и предъявлены следующем периоде (на доработку дается 25 дней).

Но, тем не менее, 1,85% счетов так и не были исправлены, УЗ недополучили финансовые средства…

Рекомендуем УЗ более внимательно подходить к оформлению счетов.      

- 4,9% оплаченных реестров счетов представлены медицинскими организациями повторно и полностью отклонены от оплаты (это дубли, приписки: дубли в один день, в разные СМО, в заные временные промежутки. Это проблема УЗ, вновь вошедших в систему ОМС).

В рультате предотвращены попытки необоснованного получения учреждениями здравоохранения денежных средств. Неосновательное обогащение….

В целях осуществления контроля над деятельностью страховых медицинских организаций 80 % реестров счетов медицинских организаций в 2012 году ХКФОМС подверг повторному медико-экономическому контролю, в результате которого предупреждена дублированная оплата медицинских услуг, оказанных медицинскими организациями на сумму 1,15 млн. руб.(в 2011 – 5,8 млн. руб.). (Т.е. это случаи, не выявленные СМО и которые могли быть приняты к оплате необоснованно).СМО необходимо обратить на это внимание.


Медико-экономическая экспертиза


Медико-экономические экспертизы позволяют контролировать деятельность медицинских организаций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования путем установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи и объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В 2012 году фондом и страховыми медицинскими организациями проведено всего 40,5 тыс. МЭЭ (что на 24% превышает уровень 2011 года) по 118,0 тыс. экспертным случаям (что также первышае уровень 2011 года на 18%) (в 2011 г. - 32,7 тыс. медико-экономических экспертиз по 100,0 тыс. экспертным случаям), в том числе:

В основном МЭЭ проводились в плановом порядке (37,3 тыс, или 92% от всех экспертиз), тематические – 21,6 тыс., что составляет около 60% от плановых)

всего рассмотрено 114,5 тыс. страховых случаев при проведении плановых МЭЭ, выявлено нарушений – 12,1 тыс.(10,6%)от числа рассмотренный случаев.

- целевых МЭЭ 2,7 тыс. по 3 тыс. случаев, выявлено нарушений – 0,4 тыс.(13,3%)

- МЭЭ по МТР (межтериториальным расчетам) - 441 по 476 случаям, выявлено нарушений - 28.(5,9%!).

Т.е. выявляемость дефектов при проведении целевых экспертиз выше, что и понятно, т.к. экспертами проводился отболр документации целенаправленно, а не путем случайной выборки , как при плановой МЭЭ.

Низкий процент выявляемости нарушений при МЭЭ по МТР свидетельствует о более тщательной подготовке пациентов, в частности, на госпитализацию, иногородних пациентов.

Установленные объемы плановой МЭЭ выполнены и составляют:

Экспертизе подвергнуты 80,6 тыс. экспертных случаев амбулаторно-поликлиническая помощи, или 1,9 % от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по ОМС; нарушения выявлены в – 9,2 тыс.)

- круглосуточный стационар – проэкспертировнаы 28,8 тыс. экспертных случаев или 11 % всех оплаченных медицинских услуг в КС; (нарушения 2,0 тыс.)

- стационарзамещаюшая медицинская помощь – 8,6 тыс. экспертных случая или 9 % от всех оплаченных медицинских услуг в дневных стационарах всех типов. (нарушений – 1,2 тыс.)

По видам медицинской помощи плановые показатели экспертизы выполнены, а сучетом целевых – превышают плановые).

По результатам МЭЭ выявлено всего 12,5 тыс. (или 10,6 %) нарушений (в 2011 г. – 7,1 тыс. случаев или 7,1 %) условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Необходимо отметить, что при увеличении общего количества медико-экономических экспертиз на 24 % и экспертных случаев на 18 %, количество выявленных нарушений увеличилось в 1,8 раза!

В структуре нарушений, как и в 2011 году, преобладают дефекты оформления первичной медицинской документации, с удельным весом в 73,8 %, в том числе около 70 % из них –это несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов и реестра счетов.

На втором месте – 17 % нарушения информированности застрахованных лиц при оказании медицинской помощи. Следует обратить внимание на повышение актуальности это нарушения в текущем году с связи с вступлением с 01 января 2013 года в силу новых правил предоставления платных платных медицинских услуг. (Это только ДИС!)

На третьем месте – 8,3% нарушения при оказании медицинской помощи.

При МЭЭ также выявлено взимание платы с пациентов за услуги, которые по программе ОМС должны быть оказаны бесплатно – 22 случая ( против 15 в 2011 году) Немного, но имеет место тенденция к росту.


Результаты экспертиз качества МП в МО Хабаровского края в 2011-2012 гг.


В 2012 году фондом и страховыми медицинскими организациями организовано и проведено, всего – 13,7 тыс. ЭКМП по 44,6 тыс. случаям (в 2011 г. - 9,0 тыс. ЭКМП по 34,9 тыс. экспертным случаям), в том числе:

- плановые ЭКМП - 12,3 тыс. по 42,9 тыс. экспертным случаям, в том числе тематические – 7,9 тыс.. Выявлено всего страховых случаев, содержащих нарушения – 8,3 тыс.(19,3%)

- целевые ЭКМП – 1,3 тыс. по 1,3 тыс. случаям, в т. ч. 2 очные ЭКМП, выявлено по – 651 случаю -712 нарушений;(55%) В основном – это дефекты , выявленные по жалобам.

- повторных ЭКМП 38 по 351 случаю, выявлено случаев и нарушений -38; (11%)

- ЭКМП при МТР – 9 по 58 случаям – нарушений нет.

Всего выявлено 9,0 тыс. нарушений или 20,2 % (в 2011 г. – 7,2 тыс. или 20,5 % нарушений условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Необходимо отметить, что увеличение общего количества экспертиз КМП и экспертных случаев шло параллельно с выявлением нарушений.

На 30% увеличились ЭКМП, на 28% - Экспертные случаи и на 26% -дефекты)

В структуре нарушений, выявленных по результатам ЭКМП, 62,5 % приходится на нарушения при оказании медицинской помощи, в том числе почти 97 % из них составляют нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи. По сравнению с 2011 годом данный показатель в абсолютных цифрах остался практически на прежних цифрах (в 2011 г. – 5,5 тыс. нарушений при оказании медицинской помощи или 76,5 % от всех выявленных нарушений)

В 2012 в 2,1 раза произошёл рост выявления дефектов оформления первичной медицинской документации. Этот показатель составляет 34,2 % от всех выявленных нарушений при ЭКМП, в том числе несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов и реестра счетов составило 18,4 %.

2,6 % приходятся на нарушения, связанные с информированностью застрахованных лиц.

Выявлены 17 случаев приобретения лицами лек.препаратов в период пребывания в стационаре (что значительно меньше, чем в 2011 году) и 2 случая взимания платы за проведенное лечение (так же как и в 2011).

Также отмечу, что в рамках реализации постановления Правительства Хабаровского края № 124-пр «О мерах по реализации краевой программы «Модернизация здравоохранения Хабаровского края на 2011-2012 годы» проведена медико-экономическая экспертиза по внедряемым стандартам медицинской помощи в медицинских организация края.

Количество стандартов медицинской помощи, по которым были определены дополнительные тарифы на оплату стационарной медицинской помощи, в 2012 году увеличилось в 3 раза и число их составило 122.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в 2011 году выявлено необоснованное получение финансовых средств медицинскими организациями на сумму 12,6 млн. руб. по 997 случаям невыполнения стандартов медицинской помощи, в 2012 году этот показатель увеличился в 5,6 раза до 70,88 млн. руб. по 2 997 случаям


Результаты экспертной деятельности


Результатом проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи явилось применение к медицинским организациям Хабаровского края финансовых санкций, размеры которых по сравнению с 2011 годом увеличились в 3,4 раза и составили 39,2 млн. рублей против 11,53 млн. рублей в 2011 году:

- по результатам медико – экономической экспертизы сумма санкций составила - 15,1 млн. рублей;

- по результатам экспертизы качества медицинской помощи - 24,1 млн. рублей.

Сумма средств, поступивших от МО в результате уплаты штрафов составила 389,1 тыс. рублей.

Работа с обращениями застрахованных граждан

Основную часть составляют заявления о выдаче, переоформлении полисов ОМС. Значительно (на 94% увеличился объем консультаций).

За отчётный год фондом и СМО рассмотрено 436,9 тыс. обращений, что на 18 % превысило показатели 2011 года.

При этом более 380 тысяч обращений или 87 % составили заявления о выборе и замене СМО, ходатайства о регистрации и об идентификации, выдаче дубликата полиса ОМС.

- 0,6 % обращения по поводу выбора медицинской организации.

Доля жалоб, в структуре общего количества обращений уменьшилась и составила 0,15 % (648 жалоб). Показатели 2011 г. – 810 жалоб или 0,22 %).

Из числа письменных и устных жалоб обоснованными признаны – 420 или 65 % от всех жалоб (в 2011 году 582 обоснованные жалобы или 72 %).

Снижение числа жалоб при снижении числа обоснованных - хороший показатель.

Структура жалоб

В отчетном году изменилась структура жалоб:

- на первом месте оказались жалобы на ненадлежащее качество медицинской помощи, с удельным весом 27,4 %, против 15,7 % в 2011 году;

- второе место заняли жалобы на неудовлетворительную организацию работы медицинских организаций города, их доля в структуре составила 25,7 % (в 2011 году - 30,4%);

- на третьем месте жалобы на отказ в оказании медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования - 14,3 % от всех обоснованных жалоб;

- четвертое-пятое место делят жалобы на взимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь, осуществляемую по территориальной программе обязательного медицинского страхования и неудовлетворительное лекарственное обеспечение. Доля каждого из них в общей структуре -13,8 %.

Среднекраевой показатель обоснованных жалоб на 100 000 населения края в 2012 году составил - 30,6; в 2011 году - 41,6.

Среднекраевой уровень превышен в г. Хабаровске – 47,8; Верхнебуреинском районе – 38,8; Советско-Гаванском районе – 38,5; Бикинский район – 30,2.

Минимальные показатели в Вяземском районе – 4; в Хабаровском районе и районе имени Лазо по 9,5% Николаевский район – 8,1.

Досудебная и судебная защита прав застрахованных в системе ОМС

Обращения о возмещении неправомерно затраченных застрахованными лицами средств, признанные Фондом и СМО обоснованными, разрешены в досудебном порядке; застрахованным лицам – заявителям возмещены средства в общей сумме 70,8 тыс. руб. (2011 г. – 95,2 тыс. руб.).


Результаты контроля фонда за деятельностью СМО, осуществляющих ОМС на территории Хабаровского края


С целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям специалистами-экспертами СМО фондом проводились реэкспертизы:

- количество медицинских организаций, в которых осуществлялся контроль за деятельностью СМО, увеличилось в 2,4 раза: с 33 до 80;

- количество повторных МЭЭ и ЭКМП увеличилось в 4,5 раза: с 60 до 268;

- доля повторных медико-экономических экспертиз возросла в 3,9 раза: с 1,9 тыс. в 2011 г. до 7,5 тыс. в 2012 г.;

Из них, при оказании

- стационарной медицинской помощи – 1,8 тыс.,

- АПП – 5,1 тыс.,

- дневном стационаре – 0,6 тыс..

В 2011 г. - при оказании стационарной медицинской помощи – 0,4 тыс., АПП – 1,3 тыс., ДС – 0,2 тыс..

Выполнен 341 случай реэкспертизы качества медицинской помощи в 28 медицинских организациях края: из них, при оказании:

- стационарной медицинской помощи – 196,

- АПП – 64,

- дневном стационаре – 81.

Фондом были выполнены реэкспертизы в объёме 8,3 % от числа всех экспертиз (МЭЭ и ЭКМП) за 2012 год (при норме – 10 %).

Количество выявленных нарушений, допущенных СМО при проведении ЭКМП и МЭЭ составило 83 случая, из них, при оказании:

- стационарной медицинской помощи – 50,

- АПП – 5,

- дневном стационаре – 28.

В 2011г. - 123 случаев, из них, при оказании стационарной медицинской помощи – 63, дневном стационаре – 60.

Процент нарушений от числа подвергнутых экспертизе случаев: не выявлено нарушений СМО – 74 или 1,1 %; необоснованно применены санкции – 9 или 0,1 %.

В 2012 г поступило в фонд от 9 медицинских организаций 15 претензий по результатам контроля СМО.

Рассмотрено 11 претензий: проведено 3 реэкспертизы МЭЭ по 24 случаям и 8 реэкспертиз КМП по 9 случаям.

Отказано в рассмотрении претензий в связи с нарушением порядка их представления в 4 случаях (27 %).

Из рассмотренных претензий: признаны обоснованными - 3 (27,3%); необоснованные - 7, урегулированные - 1.

В 2011 году рассмотрено 11 претензий от 11 медицинских организаций, проведено 11 реэкспертиз. Все случаи признаны необоснованными.

Удовлетворенность качеством медицинской помощи по данным социологических опросов

В целях оптимизации обеспечения защиты прав граждан на получение доступной качественной медицинской помощи в сфере ОМС изучается мнения застрахованных лиц о доступности объемов, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Хабаровским краевым фондом ОМС и страховыми медицинскими организациями опрошено около 14 тысяч (13 993) граждан по вопросам качества и организации медицинской помощи, из них – 7,3 тыс. по поликлинике и 6,7 тыс. – по стационару.

Остается разница в показателях удовлетворенности, полученных в результате опроса застрахованных в сфере ОМС лиц вне учреждений здравоохранения и непосредственно в учреждениях здравоохранения: показатели выше при проведении анкетирования среди пациентов при нахождении их на обследовании и лечении.

Наблюдается увеличение коэффициента удовлетворенности доступностью, качеством и условиями оказания медицинской помощи в 2012 году по сравнению с 2009-2011 годами при проведении анкетирования вне учреждений здравоохранения.

В тоже время:

- удовлетворены качеством оказания медицинской помощи менее половины респондентов;

- доступность бесплатной амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи остается ограниченной для большинства граждан.

Основная задача трёхуровневого контроля качества медицинской помощи в системе ОМС края — организация экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества выполнена в отчётном году успешно.

Дальнейшее развитие и совершенствование экспертной деятельности будет продолжено во взаимодействии с участниками системы ОМС Хабаровского края.

Спасибо за внимание!

Скачать доклад